様式第１号 

あて先
福島県いわき市小名浜字辰巳町５０
公益財団法人ふくしま海洋科学館
　アクアマリン防災行動隊
ＦＡＸ：０２４６－７３－２５２６　
E-Mail：mizutani@aquamarine.or.jp

令和　　年　　月　　日　

令和５年度ふくしま海洋科学館施設管理業務企画プロポーザル 質 問 書

公益財団法人ふくしま海洋科学館理事長　様

質問に関する責任者氏名
                           　　　  

　施設管理業務について、次の項目を質問します。

質問項目	
質問内容	

	

	
※１　質問受付期限　令和５年３月１０日（金）１７時　
※２　送信送付後は、電話（０２４６－７３－２５４２（担当：水谷））で送信送付連絡してください。 
様式第２号 
令和　　 年　　月　　日

参加表明書

　事業名称：　　令和５年度ふくしま海洋科学館施設管理業務

　公益財団法人ふくしま海洋科学館理事長　様

                                           （）
                                 
                                 　　団体等名
　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　　         　　　印

                                 （）
　　　　　　　　　　　　　　　　　  （）
                                         （FAX番号）
                                         （）

　表記事業の企画プロポーザルに参加します。

※　参加表明書の提出期限　令和５年３月１６日（木）１７時（必着）（郵送又は持参）

　《宛　先》
〒９７１－８１０１
福島県いわき市小名浜字辰巳町５０　
公益財団法人ふくしま海洋科学館
　　アクアマリン防災行動隊

　

様式第３号
業務実施方針
実施方針、取組体制、業務実施上の配慮事項等を簡潔に記載してください。	

	
※企画提案書に記載済であっても、改めて簡潔に記載すること。Ａ４版２ページ以内とすること。

様式第４号 

団体等概要

団体等名	

代表者の職・氏名	

所在地	

電話番号	

ファックス番号	

ホームページ	

創業年月日	

資本金	

事業内容	

従業員数		

	

メールアドレス

	

様式第５号 

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書

　公益財団法人ふくしま海洋科学館理事長　様

１　私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
 (1)　暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
 (2)　暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
 (3)　自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
 (4)　暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
 (5)　役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。

２　私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
 (1)　暴力的な要求行為
 (2)　法的な責任を超えた不当な要求行為
 (3)　取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
 (4)　風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて公益財団法人ふくしま海洋科学館の信用を毀損し、または公益財団法人ふくしま海洋科学館の業務を妨害する行為

３　私は、暴力団員等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は公益財団法人ふくしま海洋科学館から請求があり次第、公益財団法人ふくしま海洋科学館に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。

４　上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。

令和　　年　　月　　日　　

団体等名
代表者名                    　　　　  　　　     印