様式第５号 

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書

　公益財団法人ふくしま海洋科学館理事長　様

１　私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
 (1)　暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
 (2)　暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
 (3)　自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
 (4)　暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
 (5)　役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。

２　私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
 (1)　暴力的な要求行為
 (2)　法的な責任を超えた不当な要求行為
 (3)　取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
 (4)　風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて公益財団法人ふくしま海洋科学館の信用を毀損し、または公益財団法人ふくしま海洋科学館の業務を妨害する行為

３　私は、暴力団員等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は公益財団法人ふくしま海洋科学館から請求があり次第、公益財団法人ふくしま海洋科学館に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。

４　上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。

令和　　年　　月　　日　　

団体等名
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